癌症筛查，到底查什么？
文：张晓彤医生
前言
最近看到一篇题为《X院士：癌症的早发现早治疗收效甚微，不应提倡》的文章，点击量愈十万，数百人赞赏。坦白地说，我之所以打开看，只是因为它挂着我学生时代颇为敬重的师长的名字。该院士有没有讲过这样的话，是不是小编断章取义都无从考证。但从内容看，不过是另一篇打着名人幌子，不知所云的文字。
如果有人说，癌症的早发现早治疗收效甚微，可以直接把英美过去半个多世纪的宫颈癌数据甩ta 脸上。
英国1950-70年代，随着筛查的普及，宫颈癌发病率逐年下降。
美国过去半个世纪宫颈癌死亡率一路下降，成效亦得益于Pap和HPV检查的普及。
同样可以用来打上文作者脸的是最新的中美癌症患者生存率的比较。2017年美国癌症报告表明：过去二十年，癌症总体死亡率已经下降了25%。癌症筛查的推广功不可没。
但是，如果有人说，某些癌症的早期筛查效果甚微。这个说法是有道理的。
什么是癌症筛查
经常听到美国这边的朋友抱怨：“每年体检时X光、CT、MRI什么都不给我做，不知道医生怎么当的。”于是回国，体检套餐，CT，MRI，从头到脚，想做什么全都查了。美国医生真的不知道什么病人什么时候该做什么检查吗？
带着这些疑问，我们真正需要知道的，其实是：癌症的早期筛查，早发现早治疗的效果到底如何？筛查对所有癌症都有用吗？当然不是。每个癌症都不同，不能一概而论。我们先看看什么是癌症筛查？
所谓“筛查”，是指在有症状之前进行体检，以期发现某种疾病。在美国，一种检查方法用于临床癌症筛查必须同时具备以下几点：
- 有效性及特异性，可以相对灵敏地发现某种癌症以及癌前病变
- 安全性，没有明显副作用
- 可操作性，经济方便，可以用于大量人群的筛查
在此基础上，还需要有几年研究数据的支持，如何解读筛查结果，制定筛查频率，以及治疗方法。所有这些都需要定期回顾，及时调整。
哪些癌症有比较可靠颇有成效的筛查方法
美国疾病控制预防中心（CDC）推荐遵循USPSTF制定的指南。什么是USPSTF？U.S. Preventive Services Task Force。这是一个成立于1984年的独立组织，由全美知名的疾病预防和循证医学专家组成，主要提供疾病预防筛查方面的指导。1998年经国会授权，美国医疗研究和质控部门接管。每年向国会报告，除了推荐疾病筛查指南之外，还汇报发现的疾病预防服务中的漏洞，并且建议需要优先解决的问题。
以下四种癌症，CDC和USPSTF有明确的筛查指南。
- 乳腺癌
适用人群：50岁到74岁的有普通风险的女性，每两年做一次乳房X线造影检查。
40岁到49岁的女性建议跟医生讨论，考虑病人的家族史，个人风险，权衡利弊后做决定。
筛查手段
X线造影(mammography)：研究已经证明常规的X线造影可以降低死于乳腺癌的风险。
核磁共振（MRI）：核磁共振一般跟X线造影一起使用。因为有些时候MRI会有一些假阳性，所以只适用于高风险的人群。
- 宫颈癌
适用人群：21岁到65岁的女性。
筛查手段：宫颈涂片( Pap smear)和HPV检测。这两项筛查可以有效地发现早期病变，及时干预，阻断癌症的发展。
- 肺癌
适用人群：必须同时满足以下三个条件
- 有重度吸烟史（有具体标准）
- 现在仍在吸烟或者是在过去15年内戒烟
- 55岁到80岁之间。
筛查手段：低剂量螺旋CT
肺癌的筛查有更为严格的控制，主要因为以下几个因素：
- 筛查可能会有假阳性，也就是说一个本身并没有癌症的人被诊断为患有癌症
- 有可能引起过度诊断进而导致过度治疗
- 重复多次的低剂量CT有可能导致健康人患癌
说一百遍：最好的降低肺癌风险的方法不是筛查，而是戒烟并且避免二手烟。肺癌筛查绝对不能代替戒烟。这一点无论如何强调都不过分。
美国肺癌死亡率的下降，跟60年代开始的控烟运动，公开场合全面禁烟，提高烟草税等努力密切相关。
如果你不在乎自己，那你能不能不要给你的孩子制造二手烟？
- 结直肠癌
几乎所有的结肠癌都是从癌前病变经历十几年发展而来的。筛查主要是发现并去除这些癌前病变，进而阻断可能的癌症。结直肠癌的早发现早治疗效果也很好。
适用人群：常规的筛查从50岁开始，不分男女。筛查对预防结肠癌至关重要。推荐所有50岁到75岁的人群接受筛查。76到85岁，跟自己的医生商量。
以下人群建议在50岁之前就开始筛查
- 自己或者直系亲属有过息肉或者是结肠癌
- 患有炎性肠道疾病，比如说溃疡性肠炎或者克罗氏肠炎
- 患有APC或者HNPCC综合症
多种筛查方法，肠镜大约每十年做一次。
针对卵巢癌、前列腺癌和皮肤癌的筛查
虽然有一些检查方法，但是，目前的检查手段并不能灵敏特异地早期诊断，也不能有效地降低这些癌症导致的死亡率，所以不推荐作为医疗常规。
其它没提到的癌症更是连可行的检查方法都没有，更别提有效的早期筛查了。
结束语
癌症筛查，因癌而异，因人而异。有些癌症（乳腺癌，宫颈癌，肺癌，结直肠癌）可以有效筛查，早发现早治疗，而且效果不容置疑。更多的癌症，没有有效的筛查手段，需要跟自己的医生讨论。
美国对各个癌症筛查有明确的指南和管理，医生在遵循指南的大前提下，结合每个病人的情况有所调整，避免过度检查和过度治疗。
癌症筛查无疑是诱人的朝阳行业，但是如果没有科学的指南和严格的管理，也不可避免地会沦为混乱的菜市场。
（张晓彤 医生 MD, MPH. Cleveland Clinic 本文首载于作者微信公众号：同语轩）
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